Žádost a dotazník
ke zjištění státního občanství České republiky
a vydání osvědčení o stáním občanství České republiky
1.) Žadatel/ka
Jméno:................................……....................Příjmení:......................................................………
Rodné příjmení:.........................……............Rodné číslo: .................................…………………
Datum, místo a okres (stát) narození: ..............................................................................………..
Bydliště(současné): ................................................................................................................……
Nynější cizí státní občanství (pokud je máte): ........................................................................…...
Datum nabytí cizího občanství (den, měsíc, rok): ..................................................................……
Způsob nabytí: na vlastní žádost
v souvislosti s uzavřením manželství
narozením
jiným způsobem (jakým) ............................................……………………
Rodinný stav : svobodný/á - ženatý/vdaná - rozvedený/á - vdovec/vdova
Poslední bydliště v ČR: ..........................................................................................................……
Všechna předcházející bydliště na území ČR (pokud byla): ..................................................……
.................................................................................................................................................……
.................................................................................................................................................……
Bývalá domovská příslušnost (název města či obce): ............................................................……
K jaké národnosti jste se hlásil/a při sčítání lidu
v roce 1930 .......................................... v roce 1941 (Slovensko)............................…
v roce 1950 ..........................................
Doba platnosti posledního čs. (českého) cestovního pasu: ....................................................…….
Datum odchodu z Československa (České republiky): ..........................................................…….
Účel vydaného osvědčení: ......................................................................................................…….
2.) Manžel/ka (vyplnit i v případě, že se jedná o cizince)
Jméno: .......................................……................. Příjmení: ......................................................……
Rodné příjmení: ....................................................................................................................…...….
Datum a místo narození: .......................................................................................................…..….
Jeho / její* státní občanství v době uzavření manželství: ....................................................... …….
Jeho / její* nynější státní občanství: .......................................................................................….….
Datum a místo uzavření manželství: ......................................................................................….…..
Datum a způsob zániku manželství: .......................................................................................….…..
Jeho / její* poslední bydliště v ČR: ........................................................................................……...
3.) Rodiče žadatele (vyplnit i v případě, že již nežijí):
OTEC
Jméno: .......................................…….................... Příjmení: ......................................................…
Rodné příjmení: ....................................................................................................................…...…
Datum a místo narození: .......................................................................................................…..…
Jeho státní občanství v době Vašeho narození: ..................................………………….................
MATKA
Jméno: .......................................…….................... Příjmení: ......................................................…
Rodné příjmení: ....................................................................................................................….…..
Datum a místo narození: .......................................................................................................…..…
Její státní občanství v době Vašeho narození: ...................…………………..................................
Poslední bydliště rodičů v ČR (Československu): .......................………………….......................
Předcházející bydliště rodičů v ČR (Československu): ................………………….......................
Jejich bývalá domovská příslušnost: ............................................………………….......................
4.) Doklady svědčící o českém státním občanství žadatele (připojit k žádosti):
domovský list, neplatné osvědčení o českém (československém) státním občanství, neplatný čs. cestovní pas, rodné a oddací listy apod.
5.) Poznámky:
Místo a datum podání žádosti: ...........……………........... .......….........................................
podpis žadatele
Totožnost žadatele ověřena podle: ...........................................................................………………..
L. S. …………..............................................
Jméno, funkce a podpis pracovníka ZÚ
Poučení: Formulář prosíme vyplňte kompletně, na otázky, které se Vás netýkají odpovídejte nemám, nenabyl, neodešel, nenarozen apod. V případě, že žádost nepodáváte osobně na ZÚ či GK, je nezbytné, aby Váš podpis byl ověřen místním notářem.