Poskytovatel peněžního daru Ministerstvo zahraničních věcí Zvláštní mocněnec pro krajanské záležitosti		Evidenční číslo: (doplní poskytovatel)
Název programu:*	Kulturní a vzdělávací projekty krajanských spolků a společností přátel České republiky v zahraničí Údržba a opravy krajanských škol, spolkových domů, drobných památníků a dalších prvků českého kulturního dědictví v zahraničí
Název projektu:*

1. Identifikační údaje žadatele

1.1	Název*
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity)*
1.3	Číslo a datum registrace v zemi působnosti*
1.4	Adresa
	Stát*
	Obec*
	Ulice, číslo*
	Telefon/Fax*
	E-mail*
	Internetová stránka
1.5	Bankovní spojení*

2. Statutární zástupce/zástupci žadatele

2.1	Jméno, Titul, funkce*
2.2	Kontaktní adresa*
2.3	Telefon/Fax*
2.4	E-mail*

3. Zaměření činnosti žadatele

3.1	Charakteristika činnosti*
3.2	Projekty realizované žadatelem v předchozím kalendářním roce*

4. Územní působnost žadatele

4.1	Mezinárodní (územní vymezení)
4.2	Celostátní
4.3	Krajská (název nebo názvy krajů)
4.4	Místní (název lokality)

5. Údaje o členské základně a zaměstnancích (aktuální stav)

5.1	Počet členů
5.2	Výše členských příspěvků
5.3	Počet placených zaměstnanců

6. Údaje o projektu, na který je žádán dar

6.1	Název projektu*
6.2	Doba realizace projektu:* (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok	Od:		Do:
6.3	Místní realizace*
6.4	Byl na projekt poskytnut peněžní dar v minulém roce? Pokud ano, uveďte, kdo a v jaké výši peněžní dar poskytnul.*
6.5	Popis projektu*

7. Základní údaje o rozpočtu projektu (v Kč)

7.1	Celkový rozpočet*
Rozpis konkrétních položek rozpočtu			Částka
7.2	Výše požadovaného peněžního daru celkem*
7.3	Výše podílu žadatele na financování projektu celkem*
7.4	Předpokládaný podíl dalších subjektů na financování projektu ke dni podání žádosti; vypište všechny, i včetně pouze podaných žádostí
Subjekt (název, adresa)			Částka	Měna

 

 

8. Žadatel potvrzuje, že se seznámil s Pravidly Ministerstva zahraničních věcí České republiky pro poskytování peněžních darů do zahraničí prostřednictvím zmocněnce pro krajanské záležitosti a zavazuje se k jejich dodržování.

9. Žadatel souhlasí s uveřejněním informací o projektu, výši poskytnutého daru, účelu jeho použití a názvu příjemce.

 

V   dne  

 

___________________________
podpis a razítko statutárního zástupce

 

* Tato pole je nutné vyplnit.