Žádost o zápis uzavření manželství
(Application for a marriage registration)

sepsaná dne (date)............................. u Velvyslanectví České republiky v Tel Avivu

s  (name) ......................................... bytem (address)............................................................

k provedení zápisu manželství do zvláštní matriky vedené Úřadem městské části města Brna, Brno-střed, podle ustan. § 1, § 3 odst. 5) a § 43 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách), a vydání oddacího listu.

Datum uzavření manželství      .....................................................
(Date of marriage)
místo uzavření manželství*)     .................................................................................................
(Place of marriage)

Údaje manželů (Information about the spouses):
MUŽ (Man/Groom)
Jméno, příp. jména  a  příjmení .................................................................................................
(First name, other names and surname)
příp. rodné příjmení		....................................................................................................
(Surname at birth)
datum narození		................................................... RČ ..........................................
(Date of birth)							    (Personal number)
místo narození *) 		...................................................................................................
(Place of birth)
osobní stav  (před uzavřením manželství)	.....................................................
(Marital status before the marriage)
státní občanství (nynější)			.....................................................		.
(Current citizenship)
trvalý nebo poslední trvalý pobyt na území  České republiky (pokud byl)................................
(Permanent or last permanent residency in the Czech republic (if there was one))
.....................................................................................................................................................
Otec (Father)
Jméno/a, příjmení   ................................................................. roz.   ..........................................
(First name and surname)						  (Surname at birth)
datum a místo narození*)	.....................................................................................................
(Date and place of birth)

Matka (Mother)
Jméno/a, příjmení ..................................................................... roz.  ..........................................
(First name and surname)						     (Surname at birth)
datum a místo narození*)	......................................................................................................                                                        
(Date and place of birth)
-2-  
ŽENA (Woman/bride)
Jméno, příp. jména a příjmení ....................................................................................................
(First name, other names and surname)
příp. rodné příjmení		.....................................................................................................
(Surname at birth)
datum narození		................................................... RČ ..........................................
(Date of birth)							    (Personal number)
místo narození*) 		....................................................................................................
(Place of birth)
osobní stav (před uzavřením manželství)      .....................................................
(Marital status before the marriage)
státní občanství (nynější)			.....................................................		
(Current citizenship)
trvalý nebo poslední trvalý pobyt na území České republiky (pokud byl) .................................
(Permanent or last permanent residency in the Czech republic (if there was one))
......................................................................................................................................................
Otec (Father)
Jméno/a, příjmení        ............................................................. roz.  ..........................................
(First name and surname)						    (Surname at birth)
datum a místo narození*)	.....................................................................................................
(Date and place of birth)

Matka (Mother)
Jméno/a, příjmení       ............................................................... roz.  .........................................
(First name and surname)						     (Surname at birth)
datum a místo narození*)	.....................................................................................................
(Date and place of birth)

Údaje svědků (Information about the witnesses):

Jméno/a, příjmení        .......................................................................................................
(First name and surname)
RČ, případně datum a místo narození*) ...............................................................................
(Personal number or date and place of birth)

Jméno/a, příjmení      ........................................................................................................
(First name and surname)
RČ, případně datum a místo narození*) ...............................................................................
(Personal number or date and place of birth)

-  3  -
Dohoda o příjmení:
Je uvedena na cizozemském oddacím listu
A. Žádáme o zápis dohody o příjmení manželů v souladu s ustan. §§ 660 a 662 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník v platném znění v podobě uvedené  na cizozemském oddacím listu a  dohodli jsme se, že budeme užívat:
a) společné příjmení   .................................................................................................................   
b) každý své dosavadní příjmení a společné děti
    budou užívat příjmení (příjmení jednoho z manželů) .............................................................
c) společné příjmení a muž-žena bude  užívat a na       muž:......................................................
   druhém místě uvádět příjmení předchozí, t.j.             žena:......................................................
 děti: ......................................................

B. Žádáme o zápis dohody o příjmení dle ustan. § 70 odst. 5  zákona o matrikách v podobě uvedené na cizozemském oddacím listu, která neodpovídá dohodě o příjmení manželů dle ustan. §§ 660 a 662 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník v platném znění a to:
muž: ......................................................................................................................
žena: ......................................................................................................................
pro společné děti volíme  příjmení (příjmení jednoho z manželů, které vyplývá z výše uvedené dohody):
...............................................................................................................................

Není uvedena na cizozemském oddacím listu
A. Žádáme o zápis dohody o příjmení manželů v souladu s ustan. §§ 660 a 662 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník v platném znění a dohodli jsme se, že budeme užívat:
a) společné příjmení   .................................................................................................................   
b) každý své dosavadní příjmení a společné děti
    budou užívat příjmení (příjmení jednoho z manželů) .............................................................
c) společné příjmení a muž-žena bude  užívat a na       muž:......................................................
   druhém místě uvádět příjmení předchozí, t.j.             žena:......................................................
 děti: ......................................................

B. Žádáme o zápis dohody o příjmení dle ustan. § 70 odst. 5  zákona o matrikách v podobě uvedené v dokladu totožnosti - potvrzení cizího státu (nehodící se škrtněte), která neodpovídá dohodě o příjmení manželů dle ustan. §§ 660 a 662 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník v platném znění a to:
muž: ......................................................................................................................
žena: ......................................................................................................................
pro společné děti volíme  příjmení (příjmení jednoho z manželů, které vyplývá z výše uvedené dohody):
...............................................................................................................................

.............................................................                         ................................................................
 	 podpis  muže                                                                        podpis ženy
- 4 -
Zápis o uzavření manželství byl vyplněn na základě předložení těchto dokladů:

           

                                          
Státní občanství ČR manžela /ky ověřeno:
- Osvědčením o státním občanství vydaným kdy, kým .......................................................

- OP č.:  ............................................ platným do .................................................
 
 datum a místo vydání  ......................................................................................................... .

- CD č.: .............................................. platným do: ................................................
(nutno doložit prohlášením, že od data vydání CD nenabyli na vlastní žádost cizí státní občanství)

- Zápisem v OP vyznačeným kdy, kým: ...............................................................................

Poučení: Podle ustan. § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, se přestupku proti pořádku ve státní správě dopustí ten, kdo úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody.

							.........................................................								podpis žadatele (SIGNATURE)

Totožnost žadatele ověřena dle OP/CD č. :................................................................................
							(vydaného kde, kdy,  platnost)

..............................................................................
Totožnost žadatele ověřil (razítko a podpis MÚ - ZÚ)

*)u údajů v ČR se vyplňuje obec a okres, v cizině obec a stát

Please note that the English text is for  your convenience only.